Здоровье        17 июня 2019        789         0

Физиологическая желтушка новорожденных. Показатели билирубина.

Физиологическая желтушка новорожденных. Показатели билирубина.Больше всего вопросов возникает у родителей на первом году жизни малыша. Почему он плачет? Что это у него за пятнышко? Хватает ли ему молока? А если начались колики, срыгивания  или запоры, переживаниям и тревогам нет конца. Этот сайт создан специально для родителей, чтобы доступно ответить на все волнующие их вопросы. Вот и дошла очередь до желтушки новорожденных. По этой проблеме тоже вопросов не мало.

Что такое желтуха новорожденных?

Желтуха — это видимое на глаз окрашивание кожи, слизистых, склер ребенка в желтый цвет. Связано это с накоплением там билирубина. Возникает примерно у 50-70% новорожденных на 2-3 сутки после рождения, нарастает на 3-4 сутки и исчезает к 10-14 дню. У недоношенных деток встречается гораздо чаще. Этот процесс, в большинстве случаев, физиологический (так и называется физиологическая желтуха) и связан с адаптацией ребенка к новым условиям. При этом малыш себя прекрасно чувствует.

Что же такое билирубин?

Билирубин — это пигмент желтого цвета, который выделяется при распаде эритроцитов. Он бывает непрямой (жирорастворимый, токсичный) и прямой (водорастворимый, нетоксичный).

Все родители знают, что желтушка появляется из-за накопления в коже билирубина. А вот почему это происходит, сказать уже затрудняются.

Почему появляется желтуха у новорожденных?

В первые дни жизни новорожденного происходит интенсивная гибель эритроцитов — это совершенно нормальный процесс. В результате этого, билирубина  в крови становится очень много. Выделяется он из эритроцитов в непрямой жирорастворимой форме. А так как основа крови — вода, в ней он раствориться не может.

В норме непрямой билирубин захватывается специальными белками и доставляется в печень. В печени под воздействием ферментов он превращается в прямой водорастворимый нетоксичный билирубин. И в таком виде легко выводится с калом и мочой.

Но у новорожденных белков-переносчиков на весь непрямой билирубин не хватает, да и печень работает еще плохо. Вот и приходится избытку билирубина переходить  в подкожно-жировую клетчатку и прокрашивать кожные покровы в желтый цвет.

Обобщим: избыток непрямого билирубина в крови, недостаток специальных белков и несовершенная работа печени, приводит к откладыванию билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи, слизистых, склер в желтый цвет.

Критерии физиологической желтухи

В большинстве случаев у малышей бывает именно физиологическая желтуха. По каким критериям мы можем её определить? Чтобы не переживать и успокоиться, что причиной желтухи не является какое-либо заболевание.

  • Желтуха появилась спустя 24-36 часов после рождения.
  • Нарастание желтушки происходит на 3-4 сутки у доношенного, на 4-5 у недоношенного ребенка.
  • Общее состояние хорошее:  сон, аппетит, активность в норме.
  • Печень и селезенка не увеличены.
  • Моча и кал имеют обычную окраску.
  • Общий анализ крови в пределах нормы.

Что может утяжелять течение желтухи?

Есть несколько факторов, которые могут утяжелять течение физиологической желтухи. Давайте их тоже рассмотрим.
  • Недоношенность. У недоношенных детей желтуха протекает тяжелее, дольше и осложнения встречаются чаще. Потому что печень гораздо медленнее справляется с токсичной формой билирубина в силу своей незрелости.
  • Недостаточное питание. Голодному ребенку трудно справляться с избытком билирубина («голодная желтуха»).
  • Редкие дефекации, так как билирубин должен выводится с калом.
  • Наличие кефалогематомы у ребенка. При рассасывании кефалогематомы, также происходит высвобождение билирубина.

Желтуха грудного вскармливания

Отдельно стоит сказать про желтуху грудного вскармливания. Почему так называется? Потому что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, практически не встречается. И потому что каким-то образом грудное молоко повинно в этом.  Как и почему — неизвестно. Предполагается, что некоторые компоненты грудного молока снижают активность ферментов, которые переводят непрямой билирубин в прямой. Но бросать кормить ребенка грудью не нужно, так как это совершенно не опасно для малыша.

Желтуха грудного вскармливания может сохраняться до 3-4 месяцев. Лечение требуется только если билирубин достигает высоких цифр. В этом случае поможет фототерапия. Если фототерапия не помогает, что бывает очень редко, врач всё же может прервать грудное вскармливание на 2-6 дней. После непродолжительной отмены грудного молока показатели билирубина быстро снижаются.

Если у ребенка на грудном вскармливании желтуха затянулась до месяца, но малыш прекрасно себя чувствует. У него хорошие весовые прибавки, замечательный аппетит, то это, скорее всего,  желтуха грудного вскармливания. И причин для беспокойства нет.

Причины патологических желтух новорожденных

Желтуха может быть проявлением и некоторых заболеваний. И прежде, чем успокоить родителей, врач обязан эти заболевания исключить. Что же это за патологии?

  • Холестаз.  Возникает при врожденной непроходимости желчных протоков (общего или одного из малых). Кроме окрашивания кожных покровов в желтый цвет, для этой патологии характерны темная моча, обесцвеченный кал. Ну и самочувствие ребенка будет страдать. В отличии от физиологической желтухи, в биохимическом анализе крови будет повышен уровень прямого билирубина (более 1/4 от общего). Лечение только хирургическое.
  • Гемолитическая болезнь новорожденного. Возникает при несовместимости крови мамы и ребёнка по системе АВО или резус-фактору. При данном заболевании происходит массивный гемолиз (распад) эритроцитов. Это возникает из-за того, что организм матери воспринимает ребенка, как чужеродный объект и вырабатывает антитела против эритроцитов малыша.
    Тяжелая гемолитическая болезнь сейчас встречается гораздо реже, так как еще во время беременности проводится иммунопрофилактика.
  • Вирусные и бактериальные инфекции новорожденного могут быть причиной желтухи.
  • При галактоземии, гипотериозе появляется желтуха. Но благодаря скринингу, эти заболевания быстро диагностируются.

Помимо желтухи при данных патологиях обязательно будут еще и другие симптомы. А по каким признакам можно заподозрить, что желтуха носит патологический характер?

Что может насторожить?

  • Желтуха появилась в первые 24 часа жизни.
  • На фоне желтухи отмечается бледность кожных покровов или даже зеленоватый оттенок.
  • Самочувствие ребенка ухудшается пропорционально нарастанию желтухи.
  • Моча темного цвета, кал обесцвеченный.
  • Увеличены печень и селезенка.
  • Желтуха имеет волнообразное течение.
  • Повышение билирубина за счет прямой фракции.

Осложнения желтухи новорожденных

Об осложнениях тоже обязательно нужно знать.

Ядерная желтуха — это то, чего опасаются все: и врачи, и родители. Когда в подкожно-жировой клетчатке уже не хватает места для билирубина, он начинает пропитывать  ядра мозга (отсюда и название «ядерная желтуха»). Токсичный непрямой билирубин приводит к необратимым повреждениям мозга.

Ядерная желтуха развивается при показателях билирубина 400 мкмоль/л и выше. Но, если билирубин 300 мкмоль/л и выше, мы уже начинаем волноваться. При таких цифрах обязательно требуется лечение и возможно госпитализация.

Если вы заметили, что малыш стал вялым, его трудно разбудить. А также плохо сосет грудь или бутылочку. Если младенец выгибает спинку, запрокидывает голову. Если на этом фоне поднялась температура, появилась рвота, обратитесь к врачу. Возможно это проявления ядерной желтухи.

Диагностика желтухи новорожденного

Есть ли у малыша желтуха, врач определит визуально. А вот чтобы следить за динамикой процесса, определяют количество билирубина.  Самым точным и часто используемым методом определения билирубина является биохимический анализ крови. Смотрят общий билирубин, непрямой и прямой. Единственный минус — это инвазивный метод. Очень жалко малыша и, к сожалению, контролировать приходится не один раз.

Хорошо, что есть специальные приборы — чрескожные билирубинометры. Совершенно безболезненная манипуляция. Пучок света проходит через кожу и определяет степень желтизны подкожных тканей. Очень удобно и результат выдает тут же. Врачи роддомов ими активно пользуются, вот бы еще и участковым врачам их выдавали.

Желтуха становится визуально заметной при значениях билирубина 69-137 мкмоль/л. Чем выше билирубин, тем интенсивнее желтуха.

Это интересно!Ученые из университета штата Вашингтон разработали приложение BiliCam для смартфона, которое определяет значение уровня билирубина по коже младенца. На живот малыша кладется бумажная карточка с цветной калибровкой и делается фотография, потом устройство выдает результат. Небольшая погрешность конечно есть, но оценить билирубин в динамике вполне можно.

Лабораторные признаки физиологической желтухи

Лабораторные признаки физиологической желтухи
  • Билирубин в пуповинной крови < 51 мкмоль/л.
  • Почасовой прирост билирубина в первые сутки <5,1 мкмоль/л.
  • Максимальное значение билирубина на 3-4 сутки у недоношенных < или равно 171 мкмоль/л, у доношенных < или равно 256 мкмоль/л.
  • Общий билирубин повышен за счет непрямого билирубина.
  • Общий анализ крови в пределах возрастной нормы.

Норма билирубина до 21 мкмоль/л, норма прямого билирубина до 5,1 мкмоль/л.

Лечение желтухи новорожденного

Ну и самое важное - как лечим?

Первое - это обязательно хорошее питание. Если малыш голодный, теряет вес - это утяжеляет течение желтухи. Если малышу не хватает грудного молока, обязательно вводится докорм.

Второе - как уже было сказано - регулярная дефекация. Так как с калом выводится билирубин.

На данный момент ни одно современное международное руководство не рекомендует сорбенты, желчегонные препараты (Хофитол, Урсофальк) для лечения физиологической желтухи. Так как они не имеют доказательной базы.

Фототерапия

Фототерапия при желтухе новорожденногоЕдинственным доказано эффективным  методом лечения желтухи является фототерапия. Фототерапия - это использование для лечения яркого света сине-зеленого спектра (не путать с ультрафиолетом). Ребенок должен лежать под лампой постоянно , и днем и ночью, с перерывами на кормление. Желательно только в подгузнике, чтобы большая часть тела была доступна облучению.

Под действием фототерапии непрямой билирубин меняет своё строение, становится водорастворимым и способен выводится с мочой и калом.

Фототерапия совершенно безопасна для ребенка, так как не содержит ультрафиолета.

Есть ли связь между желтухой новорожденных и вакцинацией от гепатита В?

НЕТ. Об этом тоже важно сказать в этой статье.

Очень часто родители отказываются от прививки против гепатита В в роддоме, так как думают, что она является причиной желтушки у малышей. Но это не так. Вакцина против гепатита в не содержит вируса, а содержит в своем составе лишь некоторые его компоненты, поэтому заболевания вызвать не может, соответственно и желтуху тоже.

И еще, что важно отметить - физиологическая желтуха не является противопоказанием к вакцинации. Вакцинация не утяжеляет течение желтухи, так как и желтуха не влияет на переносимость прививки.

Здоровья вашим деткам!